---
title: "Нарциссическое расстройство личности — эпидемиология, патогенез, клин"
tags:
  - личность
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Расстройства личности"
hub: "[[🎭 Расстройства личности]]"
---

# Нарциссическое расстройство личности — эпидемиология, патогенез, клин


> **Раздел:** [[🎭 Расстройства личности]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Ив Калигор, доктор медициныМарк Дж. Петрини, доктор медицины Редактор раздела:Эндрю Скодол, доктор медицины Заместитель редактора:Майкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ —

Нарциссическое расстройство личности (НРЛ) характеризуется грандиозностью, которая может быть явной или скрытой, острой потребностью в внимании и похвале, поверхностными межличностными отношениями и отсутствием эмпатии [1].

Одно из наименее изученных расстройств личности, НРЛ, по-видимому, распространён, сильно сопутствует другим психиатрическим расстройствам и ассоциируется со значительными нарушениями и психосоциальной инвалидностью. НРЛ представляет перед клиницистам ряд вызовов. Он имеет переменную презентацию. Существуют разногласия относительно того, как определить границы этого расстройства, что приводит к неясности в отношении его диагностических критериев, эпидемиологии и перехода заболевания. НРЛ трудно лечить и усложняет лечение часто встречающихся сопутствующих расстройств.

Здесь описаны эпидемиология, патогенез, клинические особенности, ход, оценка и диагностика НРЛ. Лечение НРЛ описано в других местах, как и темы, связанные с другими расстройствами личности.

● (См.  «Обзор расстройств личности».)

● (См.  «Нарциссическое расстройство личности: обзор лечения».)

● (См. «Пограничное расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические особенности, курс, оценка и диагностика».)

● (См.  «Пограничное расстройство личности: психотерапия».)

● (См. «Антисоциальное расстройство личности: эпидемиология, клинические проявления, ход и диагноз».)

● (См.  «Антисоциальное расстройство личности: обзор лечения».)

● (См.  «Расстройства личности: обзор фармакотерапии».)

● (См.  «Размерно-категориальный подход к оценке патологии расстройств личности».)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ —

Распространённость и социодемографические признаки нарциссического расстройства личности (НРЛ) определены плохо, отчасти из-за меняющихся диагностических критериев.

В исследованиях в США и Европе распространённость НРЛ в общей популяции оценивается в диапазоне от 0 до 6,2 процента. Обзор пяти эпидемиологических исследований (четыре в США) показал медианную распространённость 1,6 процента [2]. В национальном опросе среди 35 000 американцев уровень распространённости за всю жизнь составил 6,2 процента; Показатели были выше у мужчин по сравнению с женщинами (7,7 против 4,8 процента). В этом опросе НРЛ был значительно более распространён среди чернокожих мужчин и женщин, а также латиноамериканских женщин, молодых взрослых и одиноких взрослых [3].

В клинических исследованиях амбулаторных популяций уровень НРЛ варьировался от 1 до 17 процентов [3,4]; Большинство исследований показывают более высокую распространённость среди мужчин.

Сопутствующие заболевания — Сопутствующие расстройства часто встречаются в клинических наблюдениях и эпидемиологических обследованиях НРЛ. Среди респондентов, соответствовавших критериям НРЛ в Национальном эпидемиологическом исследовании волны 2 по алкоголю и сопутствующим состояниям 2004–2005 годов, расстройства с наивысшими показателями сопутствующих заболеваний были [4]:

●49,5 процента для расстройств настроения

•Большое депрессивное расстройство — 20,6 процента

•Биполярное расстройство I – 20,1 процента

●54,7 процента для тревожных расстройств

●64,2 процента для расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ

●62,9 процента для других расстройств личности

•Пограничное расстройство личности — 37,0 процента

НРЛ также часто совпадает с антисоциальными, истерическими, шизотипическими и пассивно-агрессивными расстройствами личности [5]. Пациенты с более тяжёлым НРЛ чаще имеют большее количество сопутствующих расстройств личности [3]. Сопутствующая болезнь с антисоциальным расстройством личности оказывает наиболее глубокое негативное влияние на прогноз [6,7].

Пациенты с НРЛ часто обращаются в клиническую помощь с поиском лечения сопутствующего расстройства. Сопутствующие заболевания могут усложнять диагностику и принятие решений о лечении; их присутствие у пациентов с НРЛ связано с более высоким функциональным нарушением и повышенным риском суицида по сравнению с пациентами без сопутствующих расстройств [8].

Наличие сопутствующей нарциссической патологии у людей с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, расстройствами настроения или тревожными расстройствами, может значительно усложнять лечение и связана с худшим прогнозом по сравнению с пациентами без сопутствующей нарциссической патологии [9].

ПАТОГЕНЕЗ —

Патогенез нарциссического расстройства личности (НРЛ) неизвестен. Большинство гипотез используют сочетание и взаимодействие между генетическими, биологическими и психосоциальными причинами.

Генетические — Как и при других расстройствах личности, исследования наследственности при НРЛ наводят на слух, но непоследовательны. Исследования расстройств личности в целом показывают показатели наследственности выше 60 процентов, что делает значительное генетическое влияние весьма вероятным [10]. НРЛ не оценивался ни в одном семейном или усыновлённом исследовании, но исследования близнецов показывают наследственность от 25 до 79 процентов. Исследование с широким определением НПД (выполнено три и более критерия) показало 45-процентную конкордансность у монозиготных близнецов и 9-процентную у дизиготных близнецов [8]. Исследование с использованием Dimensional Assessment of Personality Pathology сообщило, что наследуемость нарциссизма составляет 53 процента [11]. Наследуемость определённых черт (потребность в восхищении, стремление к вниманию, грандиозность и потребность в одобрении) варьировалась от 37 процентов для грандиозности до 50 процентов для потребности в одобрении.

Биологические — исследования, связанные с биологическими факторами и НРЛ, ограничены. Исследования нейронных коррелятов эмпатии с помощью мозговой визуализации включали исследования НРЛ, а также пациентов с нарциссическими чертами [12]. Эти исследования предоставляют предварительные данные о нейронных коррелятах нарушенной эмоциональной эмпатии, характерной для людей с НРЛ. В качестве примеров:

●Исследование функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) показало, что участники с высокими и низкими баллами в анкете Narcissistic Inventory показали себя по-разному при обработке эмоциональных лиц [13]. Группа с высокими показателями нарциссизма показала различия в правой передней инсуле — области, ассоциируемой с эмпатией в предыдущих исследованиях.

●Исследование fMRI 17 пациентов с диагнозом НПР показало структурные различия по сравнению с контролем в правой передней инсуле, левой передней инсуле, ростральной части, а также срединной поясной коры, а также дорсолатеральной и медиальной частей префронтальной коры [14]. Эти области мозга описываются как в значительной степени пересекающиеся с нейронными цепями, обычно воплощёнными в представлении эмпатии.

Психосоциальное — Эмпирическая литература по воспитанию и НРЛ противоречива, но в целом подтверждает утверждение, что стили воспитания могут способствовать развитию НРЛ, и что разные аспекты нарциссизма могут иметь разные психосоциальные этиологии [15]. В отсутствие эмпирических данных были разработаны модели патогенеза, основанные на клиническом опыте у пациентов с НРЛ и наблюдениях за воспитанием в рамках психодинамических, привязанных и социальных образовательных систем [16-18].

Эти модели связывают НРЛ с проблемами развития чувства себя в раннем возрасте и всё больше подчеркивают роль генетической предрасположенности ребёнка в формировании как реакций ребёнка на окружающую среду, так и в формировании его или её окружающего мира (то есть вызывая определённые реакции у опекунов). Выдвигается гипотеза, что нарушения отношений между опекуном и ребёнком, отражающие неспособность родителей адекватно удовлетворить развивающие потребности ребёнка в условиях его темпераментной предрасположенности, мешают нормальным процессам развития. Эти недостатки со временем усугубляются из-за повторяющихся патогенных взаимодействий с опекунами и возникающих ожиданий и поведения ребёнка по отношению к другим.

Теоретики по-разному указывали на роль чрезмерного вовлечённости родителей, чрезмерной опеки и переоценки ребёнка, часто в сочетании с чрезмерным разочарованием, холодностью родителей, агрессией и отторжением, как потенциально способствующих развитию нарциссической патологии в детстве и НРЛ в дальнейшем возрасте.

Хотя большинство детей, переживающих травму, не развивают расстройства личности, данные Национального эпидемиологического исследования по алкоголю и сопутствующим состояниям [3,4] показывают общую связь между НРЛ (и другими расстройствами личности) и насилием и пренебрежением в детстве [19,20]. Другие исследования подтверждают связь между эмоциональным насилием и НРЛ, особенно с скрытыми нарциссическими чертами [21].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ —

Среди расстройств личности нарциссическое расстройство личности (НРЛ) связано с наиболее вариативной проявленностью и самым широким диапазоном тяжести. Среди клиницистов и исследователей, обладающих экспертизой в этой области, существует множество подтипов НРЛ.

Основные признаки — несмотря на различия в проявлениях, все пациенты с НРЛ имеют общие центральные клинические признаки. К ним относятся грандиозность, которая может быть явной или скрытой, потребность в внимании и восхищении, поверхностные межличностные отношения и отсутствие эмпатии. Дополнительные признаки расстройства имеют переменную форму, что способствует разногласиям относительно его границ и диагностических критериев [1].

Грандиозность — Люди с НРЛ имеют преувеличенное чувство собственной значимости, считают себя выше других и заслуживают особого внимания. Чувство превосходства часто явно, но может быть и скрытым, скрытым за чувством неполноценности или недостатка. (См. раздел «Подтипы » ниже.)

Грандиозные установки, будь то явные или скрытые, и чувство исключительности или особенности часто дополняются личными фантазиями о безграничном успехе, красоте, блеску, власти или идеальной любви.

Чрезмерная потребность в восхищении — у людей с НРЛ чрезмерная потребность в восхищении. Они постоянно стремятся ощущать себя в центре внимания, независимо от обстановки, постоянно занимая центр внимания и монополизируя социальные разговоры. Когда внимание не приходит, или другие получают должное внимание, люди с НРЛ склонны чувствовать себя обиженными, плохо обращаемымися, истощёнными и злыми.

Поверхностные и эксплуататорские отношения — НРЛ характеризуется явно поверхностными отношениями, основанными на поверхностных качествах, а не на уникальных личных качествах другого. Отношения ценятся только в той мере, в какой они воспринимаются как полезные — либо приносящие материальную выгоду, либо повышающие самооценку. В результате люди с НРЛ часто тянутся к богатым, красивым или знаменитым людям с целью самосовершенствования.

Отсутствие эмпатии — Люди с НРЛ не способны сопереживать потребностям других. Некоторые люди с НРЛ могут быть чрезмерно настроены на реакции других, но только если эти реакции воспринимаются как релевантные для самого себя, в то время как другие могут казаться странно невнимательными. В любом случае эмоциональная эмпатия, способность «чувствовать» или заботиться о эмоциональных потребностях или опыте других, даже самых близких, сильно ограничена и может быть полностью отсутствующей в НРЛ [22,23].

Нарушение идентичности — В основе спектра проявлений НРЛ лежит нарушение формирования идентичности. В отличие от гибкого и основанного на реальности самоопыта, характеризующего нормальное формирование идентичности, или фрагментированных, чёрно-белых взглядов на себя по отношению к другим, характеризующим формирование идентичности при пограничном расстройстве личности, при НРЛ мы видим чувство «я», которое относительно стабильно, но крайне поверхностное, крайне жёсткое и часто хрупкое — нарушенное состояние «я», в котором стабильность зависит от поддержания взгляда на исключительность. Это грандиозное и жёстко негибкое чувство себя легко подвергается угрозе, поддерживается лишь постоянной обратной связью о превосходстве от окружающей среды и рушится, когда такая обратная связь недоступна. Чтобы сохранить целостность своего состояния, люди с НРЛ должны отступать или отрицать любые реалии, которые могут бросить вызов их грандиозности.

Трудности с привязанностью и зависимостью — При НРЛ самооценка и самоопределение полностью зависят от обратной связи от окружающей среды. В этой ситуации отношения — это «функциональные» инструменты для укрепления позитивных состояний себя и самоопределения. Взаимодействие с другими остаётся поверхностным и ориентированным на удовлетворение потребностей. Подлинная близость избегается в той мере, в какой она сталкивается с нарциссическими людьми с признанием того, что у других есть желаемые качества, которых им самим не хватает.

Нарциссические отношения имеют высокие измеренные показатели «мстительного и презрительного поведения», а также низкие показатели эмпатии [24]. Результаты исследования влияния нарциссических признаков в браке подтверждают ожидаемое резкое снижение удовлетворённости в браке и резкий рост семейных проблем со временем [25].

Хроническая пустота и скука — нарциссические пациенты часто жалуются на пустоту, беспокойство и скуку — аффективные переживания, которые, по-видимому, отражают базовые эмоциональные состояния при НРЛ. В контексте нарциссической патологии регуляция эмоций отражает колебания в состояниях себя и самооценке; Стремление к вниманию и восхищение другими приводят к позитивным аффектным состояниям, но когда нет внимания и похвалы, люди с НРЛ быстро становятся беспокойными, чувствуют себя истощёнными, пустыми или подавленными. ДимиСниженная способность глубоко вкладываться в отношения или творчество, выходящая за рамки удовлетворения нарциссических целей, — это хроническая уязвимость к чувству пустоты и скуки [17,26].

Уязвимости при жизненном переходе — Характер формирования идентичности при НРЛ может затруднять поддержание личных и профессиональных целей, основанных на реальности, со временем. Постепенный рост, отложенное удовлетворение и компромиссы, требуемые учёбой, работой или отношениями, могут казаться невыносимыми, и пациенты часто отдаляются, чтобы защитить свои чувства особенности. В то же время нарциссические люди любого возраста могут создавать ощущение, что время приостановлено, будто они существуют вне и освобождены от прохождения лет; Они могут откладывать карьеру или отношения, подразумевая убеждение, что находятся в постоянном состоянии молодого потенциала.

Молодые взрослые с патологическим нарциссизмом могут проявлять синдром «неспособности запуститься». Эти застопорившиеся переходы происходят, когда студенты переходят из школы в колледж, или из колледжа в аспирантуру или к карьере; Молодые люди могут перестать посещать занятия, не заполнить заявки на работу или не прийти на собеседования в тот самый момент, когда эти неудачи будут наиболее вредными. Реалистично выбор определённого карьерного пути или академической степени может восприниматься как «обычный» или «довольствоваться меньшим», что является предполагаемым пределом грандиозных фантазий, которыми эти люди поддерживаются.

Процесс старения может быть особенно сложным для людей с НРЛ. Пожилые нарциссы могут впадать в депрессию или вести себя из-за снижения функций с возрастом и ощущения, что им меньше внимания со стороны других (часто из-за эксплуататорских и поверхностных отношений); Это может быть разрушительным осознанием того, что ожидания уникальности и особенности не были оправданы [17].

Подтипы — Существует сильная эмпирическая и клиническая поддержка двух различных проявлений или подтипов НРЛ: грандиозного или «явного» подтипа и уязвимого или «скрытого» подтипа [27]. Различие между подтипами зависит от того, открыто ли выражена или маскируется ли основная нарциссическая грандиозность, и поддерживается ли стабильность внешней высокомерностью и вызванной похвалой или же сокрытием грандиозных самосостояний за чувством неполноценности и неполноценности. Существует растущая эмпирическая и клиническая поддержка третьего, высокофункционального подтипа НРЛ [28,29]. Несмотря на кардинально разные проявления и уровень функционирования, люди всех трёх подтипов страдают от грандиозного и поверхностного чувства себя, бедности межличностных отношений и близости, а также недостатков эмпатии, описанных выше. (См. раздел «Основные особенности » выше.)

Высокофункциональный подтип — высокофункциональный, эксгибиционистский, автономный подтип НРЛ относительно адаптивен и стабилен. На первый взгляд у людей из этой группы может не показаться расстройством личности. Они конкурентоспособны, высокомерны и обладают чрезмерным чувством собственной важности. Хотя их грандиозность и чрезмерная жажда восхищения мешают получать постоянное удовлетворение от работы или личных отношений, в остальном они способны использовать свои нарциссические черты для успеха. Эти люди могут вести себя сексуально, чтобы повысить самооценку и получить необходимую стимуляцию, часто жалуясь на скуку.

Мистер А — 55-летний женатый мужчина, который жалуется на недовольство в браке. У него успешная академическая исследовательская карьера, и он очень конкурентоспособен как на работе, так и за её пределами; У него активная социальная жизнь, но он в группах называет себя «альфой» и любит быть в центре внимания. Мистер А описывает, что в самом начале брака между ними была небольшая близость и активная сексуальная жизнь, но вскоре ему стало скучно с женой и он потерял интерес. У него были романы с рядом женщин, которые не были его равными по социальной и интеллектуальной линии, и которых он поддерживал жильём и финансированием. Он отрицает, что его измены как-либо повлияли на отношения с женой («одно не связано с другим»), но его хронически тревожит ощущение, что мог бы он «поступить лучше» с кем-то другим.

Грандиозный/явный подтип — Грандиозный, явный, «толстокожий» подтип НРЛ тесно соответствует описанию НРЛ в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации, пятое издание, редакцию текста (DSM-5-TR). В этой группе чувство исключительности явно выражено; Эти люди выглядят высокомерными, самоуверенными и почти не проявляют заметной тревоги. В социальном плане они экстравертированы и ищут внимания, могут быть внешне обаятельными и социально искусными, но испытывают трудности с близостью и чувством зависимости. В межличностных отношениях они эксплуататорски, лишены настоящей эмпатии и используют своё понимание потребностей других для собственного саморазвития. Представители этой группы могут быть агрессивными или пугающими, особенно при угрозе.

Мисс Б — 29-летняя одинокая женщина с историей употребления опиатов и марихуаны, в настоящее время безработная. Она обратилась в местную клинику неотложной помощи из-за болей в спине, не реагирующей на обычные обезболивающие и с просьбой о оксикодоне («больше ничего не помогает!»). Она была лестна и флиртовала с ординатором, который взял её анамнез и осмотрел; когда он объяснил, что ему придётся поговорить с её терапевтом перед выписыванием рецепта на наркотик, мисс Б начала его оскорблять и травить. Жительница поговорила с сестрой мисс Б, чьи контактные данные предоставила мисс Б. Сестра объяснила, что пациентка была отчуждена от семьи, потому что финансово эксплуатировала своих братьев и сестёр и родителей. С тех пор как год назад её уволили с оплачиваемой работы в сфере жилой недвижимости, она не могла найти работу, соответствующую своим высоким ожиданиям, предпочитая жить на деньги отца, тайно открыла кредитную карту на имя матери и набрала крупный долг.

Уязвимый/скрытый подтип — Лица с уязвимым, скрытным, «тонкокожим» подтипом НРЛ открыто испытывают тревогу и страдания, часто оказываются в межличностной и профессиональной бедности. В этой группе грандиозность и чувство исключительности, характерные для НРЛ, поверхностно маскированы, скрыты явным чувством недостатка. Эти люди страдают от хронических чувств неполноценности и неполноценности, заняты самооценкой по сравнению с другими и чрезвычайно эгоцентричны. В социальном плане они кажутся сдержанными, застенчивыми, замкнутыми и чрезмерно чувствительными к критике («тонкокожими»). Такое внешнее проявление скрывает более обыденные черты нарциссизма: они тайно погружены в зависть и обесценивание других, и часто отстраняются от жизненных испытаний, чтобы защитить свою скрытую величественность и чувство всепретенциозности. Они часто мечтают, что «рано или поздно» победят, или что они особенные, уникальные, но хрупкие, поэтому изолируют себя от мира, к которому испытывают презрение. У подростков распространённой чертой уязвимого нарциссизма является «неспособность запуститься».

Мистер С — 33-летний одинокий мужчина с историей болезни Крона, который обратился в амбулаторную клинику психического здоровья для лечения хронической легкой депрессии и социальной фобии. Сразу после окончания колледжа он начал работать на профессиональном уровне, но ушёл, когда его обошли при повышении. С тех пор он занимал ряд низкоуровневых должностей, которые «не сработали», и сейчас он работает неполный рабочий день, размещая запасы в местной аптеке. На обследовании в клинике он описывает своё настроение как «депрессивное... навсегда». У него нет друзей, романтических привязанностей, нет хобби или увлечений, и он регулярно говорит семье, что ему скучно и что «жизнь не стоит того, чтобы». Он избегает лекарства от Крона, когда впадает в депрессию, и ест продукты, вызывающие симптомы; У него было несколько госпитализаций из-за кровотечения и болей в животе. Он говорит своему интервьюеру, что считает себя некомпетентным и неудачником, но также то, что он недоволен преимуществами и успехами других. Он винит в своих неудачах людей, которые не осознают всего, что он может предложить. Он мечтает, что работодатель наконец признает его особые таланты и повысит его до руководящей должности; в другие моменты он представляет, как унижает своего начальника, демонстрируя превосходные знания.

Многие люди с НРЛ колеблются между грандиозными и уязвимыми состояниями [30]. Поскольку эти люди характерно жёстки и плохо адаптируются, изменения внешних обстоятельств могут привести к резким изменениям настроения и уровня функционирования. Грандиозный нарцисс может чувствовать себя беспомощным и жертвенным, его величие ослабевает, когда ему вручают документы на развод; Например, обычно он восстанавливается с восстановленной уверенностью в недостойном партнёре, не осознавая собственной роли в конфликте. Успешное предприятие может вызвать короткий период возвышенной уверенности и грандиозности у уязвимого, замкнутого нарцисса, который затем может рухнуть, столкнувшись с возросшими обязанностями и ожиданиями.

Самоубийство — НРЛ является значительным фактором риска завершенного самоубийства, попыток суицида и попыток суицида с высокой летальностью. Уязвимый подтип НРЛ, по-видимому, наиболее тесно связан с попытками суицида и несуицидальным самоповреждением [31]. Это наблюдение соответствует гораздо более тесной связи между уязвимым нарциссизмом и психологическим стрессом, негативным аффектом, депрессией и тревожностью [32].

В качестве примеров исследования связей между НРЛ и суицидальностью включают:

●В исследовании 25 пациентов нарциссические черты были связаны с повышенным риском парасуицидального поведения и попыток суицида [31].

●В ретроспективном анализе 538 пациентов с депрессией пожилых пациентов НРЛ и нарциссические черты предсказывали более высокие показатели суицидальных мыслей и поведения независимо от тяжести депрессии [33].

●Исследование 254 попыток суицида с расстройствами личности и сопутствующими расстройствами оси I показало, что диагноз НРЛ предсказывает менее импульсивные, но более высокие летальные попытки по сравнению с другими расстройствами личности [9].

●Анализ данных 10-летнего лонгитюдного исследования 431 пациента с двумя и более сопутствующими расстройствами личности показал, что диагноз НРЛ увеличивает риск попыток самоубийства и предсказывает несколько попыток самоубийства [34,35].

Клинические признаки суицидальности у пациентов с НРЛ включают:

●Грандиозность и враждебность пациентов с НРЛ могут скрывать подавленное настроение и безнадёжность. Клиницисты должны оставаться бдительными даже при отсутствии типичных предупреждающих признаков и иметь низкий порог для оценки суицидальных мыслей, планов и намерений. Изменения или потери в жизни могут оказывать более сильное и устойчивое негативное влияние на пациентов с нарциссами, чем у пациентов с другими расстройствами личности.

●Употребление психоактивных веществ является независимым и аддитивным риском самоубийства [36]. Поскольку это происходит с высокой частотой у пациентов с НРЛ, употребление наркотиков и алкоголя следует контролировать и активно лечить.

●Старость, вероятно, увеличивает риск суицида у нарциссических пациентов [33].

●Сопутствующее пограничное расстройство личности может увеличивать импульсивность и увеличивать риск соединения; в таких случаях направление пациентов на соответствующее лечение может быть неотложным вмешательством. (См.  «Пограничное расстройство личности: психотерапия».)

Особенно значимая тенденция множественных попыток суицида и более высокой летальности, поскольку у пациентов с НРЛ более хрупкие привязанности, с нестабильными альянсами в лечении, высоким уровнем устойчивости к лечению и высоким уровнем отброса от лечения. (См.  «Обзор терапевтических отношений в психиатрической практике» и  «Подходы к терапевтическим отношениям у пациентов с расстройствами личности».)

Эти признаки могут оставлять пациентов с суицидальными мыслями и НРЛ вне досягаемости личной или профессиональной поддержки или вмешательств. Не существует доказательных стратегий для управления суицидальностью именно у нарциссических пациентов, а также нет эмпирических данных по нарциссическим признакам, которые чаще всего ассоциируют с суицидальными и суицидальными попытками. Ведение суицидальных пациентов обсуждается отдельно. (См.  «Нарциссическое расстройство личности: обзор лечения» и  «Суицидальные мысли и поведение у взрослых».)

КУРС —

Скудность исследовательских данных затрудняет оценку развития нарциссического расстройства личности (НРЛ). Большая часть литературы и нашего клинического опыта свидетельствуют о том, что нарциссические черты сохраняются со временем; Эти пациенты, по-видимому, устойчивы к лечению и изменениям. Однако некоторые исследования показывают, что некоторые аспекты НРЛ могут включать:

●Трёхлетнее проспективное лонгитюдное исследование 20 пациентов с НРЛ, каждый из которых получает лечение или поддерживающую помощь, показало, что примерно половина пациентов достигла диагностической ремиссии с существенным снижением общего уровня патологического нарциссизма [37]. Из 33 оценённых индивидуальных характеристик наиболее значительное снижение имели превосходство и обесценивание/презрение; также снизились неуязвимость, чувство всепривилегий, эксплуататорство и бессмысленность [38].

●Последующий диагностический анализ 40 пациентов, диагностированных с НРЛ двумя годами ранее, показал двухлетний уровень ремиссии НРЛ в 52,5 процента [39]. Клиническая значимость изменения симптомов и «диагностической ремиссии» остаётся неясной. Пациенты могут опускаться ниже порогового критерия НРЛ, но при этом сохранять страдания и значительные нарушения из-за оставшихся дефицитов личности.

ОЦЕНКА —

Диагностическая оценка пациента с возможным нарциссическим расстройством личности (НРЛ) требует тщательной картины симптомов и оценки психологической, межличностной и профессиональной функции. Учитывая разнообразие фенотипов НРЛ, оценка должна включать анамнез семьи, друзей и прошлых лечения, а также оценку:

●Функционирование личности

●Качество и стабильность отношений

●Способность к близости и эмпатии

●Способность достичь долгосрочных целей

●Стабильное чувство себя

Поскольку нарциссические пациенты сталкиваются с чувством зависимости и испытывают трудности с привязанностью, опыт прошлых методов лечения следует рассматривать как полезные диагностические и прогностические данные. НРЛ характеризуется высоким уровнем отказа от лечения (более 60 процентов в некоторых исследованиях) [40], а серия неудачных терапий и плохих привязанностей (сильно обесцененных или сильно идеализированных) указывает на плохой прогноз, особенно если они сопровождаются антисоциальными чертами [7]. Пациентов следует обследовать на наличие сопутствующих психических расстройств, которые могут усложнять лечение, и подробный анамнез вещества является необходимым. (См. раздел «Сопутствующие заболевания » выше.)

В клиническом интервью сосредоточено на описании пациентанс близких особь может быть особенно полезен при диагностике НРЛ. Эти описания характерно уменьшающие или, альтернативно, окрашены идеализацией. Однако самым поразительным является ярко поверхностный и расплывчатый, теневый характер восприятия нарциссического человека по отношению к другим. В отличие от этого, восприятие самого себя у нарциссического человека может быть более целым и нюансированным, хотя и окрашено грандиозностью и самоиронией.

Пациента следует оценивать на уязвимые и грандиозные формы нарциссической патологии. Хотя грандиозные проявления могут быть более очевидными и казаться более патологичными, уязвимые формы НРЛ легко не заметить, и они могут быть столь же изнуряющими и клинически сложными.

Тщательно оценивайте патологию морального функционирования (нечестность, эксплуатация), а также откровенные антисоциальные черты.

Инструменты оценки — учитывая разнообразные клинические особенности, характеризующие НРЛ, и иногда тонкие проявления высокофункциональной нарциссической патологии, систематическое интервью с опытным клиницистом может быть самым надёжным способом диагностики НРЛ. Существует множество структурированных инструментов для оценки НРЛ. Хотя некоторые из них продемонстрировали надёжность и использовались в исследованиях [31,41-46], ни одна из них не применялась рутинно в клинической помощи, диагностике или для отслеживания клинических изменений со временем.

ДИАГНОСТИКА

Диагностические критерии — критерии DSM-5-TR для нарциссического расстройства личности (НПД) [2] подвергались широкой критике за чрезмерное внимание агрессии, грандиозности, чувства собственной собственности, эксплуатации других и необходимости восхищения (характеристики части нарциссических личностей), при этом не охватывая другие основные психологические особенности расстройства, включая уязвимую самооценку, чувство неполноценности, пустоту и скуку,  а также аффективная реактивность и дискомфорт [47,48]. В данной точке зрения критерии DSM-5-TR описывают сильно нарушенную и агрессивную подгруппу популяции НРЛ, которая довольно близко соответствует грандиозному подтипу, при этом не охватывая уязвимые и высокофункциональные подтипы НРЛ (см. «Грандиозный/явный подтип» выше). Эти недостатки были устранены путём разработки альтернативной модели и диагностических критериев для НРЛ, которые мы предпочитаем для клинического применения по сравнению с критериями DSM-5-TR. (См. «DSM-5-TR» ниже и «Критерии диагностики альтернативной модели» ниже.)

DSM-5-TR — Диагностические критерии DSM-5-TR для этого расстройства включают [2]:

●А. Повсеместный паттерн грандиозности (в фантазиях или поведении), потребности в восхищении и отсутствии эмпатии, начинающийся с ранней взрослой жизни и проявляющийся в различных контекстах, что подтверждается пятью (или более) из следующих факторов:

•1. Обладает грандиозным чувством собственной значимости (например, преувеличивает достижения и таланты, ожидает признания превосходящего без соответствующих достижений).

•2. Поглощена фантазиями о безграничном успехе, власти, блеску, красоте или идеальной любви.

•3. Считает, что он или она «особенный» и уникален, и может быть понят или должен ассоциироваться только с другими особыми или высокостатусными людьми (или учреждениями).

•4. Требует чрезмерного восхищения.

•5. Имеет чувство права (то есть необоснованное ожидание особенно благоприятного отношения или автоматическое соблюдение своих ожиданий).

•6. Является межличностной эксплуатацией (то есть использует других для достижения своих целей).

•7. Отсутствие эмпатии: не желает признавать или отождествлять себя с чувствами и потребностями других.

•8. Часто завидует другим или считает, что другие завидуют ему или ей.

•9. Проявляет высокомерное, высокомерное поведение и поведение.

Диагностические критерии альтернативной модели — В рамках разработки Американской психиатрической ассоциации пятого издания (DSM-5) Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5*) рабочая ** *группа, отвечающая за расстройства личности, предложила альтернативные модели диагностических критериев для НРЛ. Эти критерии добавляли проблемы с самофункционированием (то есть идентичностью и самоуправлением) и межличностным функционированием (эмпатия и близость) к патологическим чертам, очень характерным для этого расстройства.

Альтернативные диагностические критерии для НРЛ включают:

●А. Умеренное или более сильное нарушение функционирования личности, проявляющееся характерными трудностями в двух или более из следующих четырёх областей:

•1. Идентичность — чрезмерная ссылка на других для самоопределения и регуляции самооценки; преувеличенная самооценка, раздутая или ослабленная, или колеблясь между крайностями; Эмоциональная регуляция отражает колебания самооценки.

•2. Самоуправление — постановка целей, основанное на получении одобрения от других; личные стандарты, необоснованно высоки, чтобы считать себя исключительным, или слишком низкие из-за чувства права на себя; часто не осознавая собственных мотивов.

•3. Эмпатия — снижение способности распознавать или отождествлять себя с чувствами и потребностями других; чрезмерно настроен на реакции других, но только если воспринимается как релевантный для себя; переоценивать или недооценивать собственное влияние на других.

•4. Близость — отношения в основном поверхностные и существуют для регулирования самооценки; взаимностью, ограниченной отсутствием искреннего интереса к чужому опыту и преобладанием потребности в личной выгоде.

●B. Обе следующие патологические черты личности:

•1. Грандиозность (аспект антагонизма) — Чувство привилегии, явное или скрытое; эгоцентричность; твёрдо веруя, что один лучше других; Снисходительность к другим.

•2. Стремление к вниманию (аспект антагонизма) — чрезмерные попытки привлечь и стать центром внимания других; Поиск восхищения.

«Спецификаторы» признаков используются для идентификации подтипов НРЛ: спецификаторы признаков могут применяться для фиксации дополнительных черт личности, которые могут присутствовать, но не обязательны для постановки диагноза. Другие признаки антагонизма (например, манипулятивность, обманчивость, бессердечность) можно использовать для описания более тяжёлой формы НРЛ, характеризующейся чрезвычайно высоким уровнем агрессии в сочетании с антисоциальными чертами (например, «злокачественный нарциссизм»). Признаки негативной аффективности (например, депрессия, тревожность) могут быть заданы для фиксации более уязвимых проявлений.

Также можно определить уровень функционирования личности, варьирующийся от умеренного до тяжелого уровня нарушения.

Подтипы

●Высокофункциональный (см. «Высокофункциональный подтип» выше)

●Грандиозный, явный (см. «Грандиозный/явный подтип» выше)

●Уязвимый/скрытый (см. выше «Уязвимый/скрытый подтип»)

Альтернативные критерии в конечном итоге не были приняты для DSM-5 [49], which сохранил критерии NPD из Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, четвёртое издание (DSM-IV); однако они были включены в раздел III DSM-5, «Новые меры и модели» [50,51].

На наш взгляд, альтернативные критерии НРЛ имеют несколько преимуществ по сравнению с критериями DSM-5-TR: охват всех выявленных подтипов, включение множества пациентов с диагнозом НРЛ в клиническую практику, которые не соответствуют критериям DSM-5-TR, а также включение психологического опыта и функционирования индивидуума при характеристике расстройства, в отличие от доминирующего акцента DSM-5-TR на наблюдаемых клинических признаках и моделях поведения.

ICD-11 — С переходом от10-й редакции Всемирной организации здравоохранения по классификации заболеваний (ICD-10) к11-й редакции (ICD-11), ICD отказался от всех категорических определений личностных расстройств, сосредоточившись на глобальных и общих признаках, применимых **ко всем** расстройствам личности. В МКБ-11 диагностика расстройства личности основана на оценке:

●Степень и повсеместность нарушений в функционировании «я»

●Степень и распространённость межличностных дисфункций

●Повсеместность, хроничность и тяжесть когнитивных, эмоциональных и поведенческих проявлений дисфункции

●Степень связи дисфункции с психосоциальными нарушениями и страданиями

Степень дисфункции характеризуется как лёгкая (лёгкая личностная расстройства), умеренная (умеренное расстройство личности) или тяжёлая (тяжёлое расстройство личности). Для описания конкретных особенностей клинической картины пациента могут быть добавлены спецификаторы домена признаков. Акцент на само- и межличностном функционировании в ICD-11 схож с подходом, использованным для альтернативной модели расстройств личности DSM-5. В отличие от SCID-5-AMPD, ICD-11 не предоставляет конкретных диагностических критериев для любого расстройства личности, включая НРЛ [52], за одним исключением. ICD-11 включает спецификатор «пограничного», который состоит из диагностических критериев пограничного расстройства личности из DSM-5-TR.

Дифференциальная диагностика — Хотя диагноз НРЛ бывает трудно отличить от других психиатрических заболеваний, тщательная оценка функционирования личности с течением времени, в сочетании с тщательной оценкой самоощущения и межличностного функционирования пациентов часто помогает сделать диагноз очевидным. Дифференциальный диагноз НРЛ включает расстройства настроения, употребление психоактивных веществ и вызванные психоактивными веществами расстройства, а также другие расстройства личности.

●**Биполярное расстройство** — агрессия и грандиозность нарциссических пациентов могут имитировать гипоманиакальные или маниакальные состояния, но обычно маниакальные пациенты не стремятся срочно заслужить уважение других или систематически обесценивают их. Биполярное расстройство — это циклическое заболевание, и мания и гипомания возникают в отдельных эпизодах, которые, по определению, явно отличаются от неманиакальных состояний для пациента и других; жёсткая грандиозность НРЛ обычно связана скорее с хронической, стабильной психопатологией. (См.  «Биполярное расстройство у взрослых: оценка и диагностика».)

●**Большое депрессивное расстройство, персистирующее** депрессивное расстройство — настроение и поведение скрытого, замкнутого, завистливого нарцисса могут имитировать классические симптомы большого депрессивного расстройства, но прежде всего характерные; В клиническом опыте лечение рефрактерной депрессии часто может быть НРЛ, который оставался незамеченным. Отсутствие эмпатии и поверхностность отношений при НРЛ обычно не являются признаками тяжёлого депрессивного или других расстройств настроения, и их присутствие помогает прояснить диагноз и напрямую лечить. (См.  «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию».)

● **Генерализованное тревожное расстройство** — тревожное расстройство является повсеместным опытом, лежащим в основе всех расстройств личности, хотя масштабность НРЛ может его скрывать. Тщательный анализ тревожных признаков, истории и реакции на лечение, а также долгосрочная оценка характера в профессиональной и личной жизни могут помочь отличить генерализованное тревожное расстройство от тревожных, тревожных состояний личностных расстройств. (См. «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, курс, оценка и диагностика».)

● Расстройство, связанное **с употреблением веществ, расстройства, вызванные веществами** – Хроническое опьянение может временно имитировать нарциссическую грандиозность и равнодушие, хотя обычно оно более непредсказуемое и нестабильное. Чаще давление зависимости от веществ может привести пациентов к «функциональным», эксплуататорским межличностным отношениям, в которых они становятся сосредоточенными на себе и лишены эмпатии; При краткой оценке они могут казаться нарциссическими или даже асоциальными. Подробная история употребления веществ обычно позволяет отличить эксплуататора от грандиозного равнодушия нарцисса. Как всегда, необходимо ставить точные диагнозы во время стабильной трезвости. (См. «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: клиническая оценка».)

● **Расстройства личности** — гистрионные, пограничные и антисоциальные расстройства являются наиболее распространёнными личностными расстройствами при дифференциальной диагностике НРЛ. В целом, самые отличительные черты — повсеместная грандиозность и потребность в восхищении у нарциссических пациентов. (См. «Обзор расстройств личности».)

• **Гистрионное расстройство личности (ГПД)** — ГПД и НРЛ характеризуются стремлением получить одобрение других и стремлением быть в центре внимания. В отличие от НРЛ, ГПД связан с большей способностью к межличностным отношениям и зависимости, большей способностью к эмоциональному выражению и меньшей степенью обесценивания других. НРЛ связан с большей склонностью преувеличивать успехи и чрезмерно гордиться достижениями, чем это характерно для HPD.

• **Пограничное расстройство личности (ПРЛ)** — ПРЛ и НРЛ имеют общие черты, включая поверхностность опыта других в отношениях, окрашенных идеализацией и обесцениванием. Однако ощущение себя при НРЛ относительно стабильно и хорошо проработано, в отличие от заметно нестабильного, фрагментированного и противоречивого самообраза, характерного для ПРЛ.

Различие между относительно специфическим самоописанием и заметно расплывчатым описанием значимых людей, характерным для людей с НРЛ, может помочь отличить НРЛ от пограничного расстройства личности. При пограничном расстройстве личности описания как себя, так и значимых людей склонны быть сравнительно искаженными — чёрно-белые, плохо дифференцированы, интенсивны и хаотичны.

Импульсивность, самоповреждение и страхи покинутости, являющиеся центральными для диагноза ПРЛ, обычно не связаны с НРЛ. (См.  «Пограничное расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические особенности, курс, оценка и диагностика».)

• **Антисоциальное расстройство личности (АСПД)** — АСПД и НРЛ характеризуются поверхностными, эксплуататорскими отношениями и выраженным отсутствием эмпатии. ASPD можно отличить даже от самой крайней версии нарциссизма («злокачественного нарциссизма») полным отсутствием морального функционирования или лояльности, которая может превосходить личную потребность или выгоду. НРЛ обычно не связан с детским поведенческим расстройством, являющимся частым продромом АСПД [6,7]. (См. «Антисоциальное расстройство личности: эпидемиология, клинические проявления, ход и диагноз».)

Поскольку при НРЛ часто встречаются антисоциальные черты, особенно по мере усиления патологии, у любого пациента, для которого НРЛ находится в дифференциальной диагностике, тщательно оценивайте патологию морального функционирования (нечестность, эксплуатация), а также откровенные антисоциальные признаки.

Все вышеуказанные диагнозы также могут быть сопутствующими НРЛ, осложняя диагноз и ухудшая прогноз; Кроме того, пациенты с другими расстройствами личности, а также люди с аффективными заболеваниями, хроническими психотическими заболеваниями, расстройствами, связанными с веществами, и тревожными расстройствами, могут проявлять нарциссические черты при отсутствии НРЛ.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: расстройства личности».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

● **Нарциссическое расстройство личности (НРЛ)** – Среди расстройств личности НРЛ характеризуется наиболее вариативным проявлением и самым широким диапазоном тяжести, что способствует разногласиям относительно границ расстройства и диагностических критериев. (См. «Введение» выше и «Диагноз» выше.)

●**Эпидемиология** – распространённость и социально-демографические особенности НРЛ плохо определены, отчасти из-за меняющихся критериев диагностики. Распространённость НРЛ в США и Европе оценивается в общей популяции в диапазоне от 0 до 6,2 процента. (См. раздел «Эпидемиология » выше.)

●**Сопутствующие заболевания **— пациенты с НРЛ часто обращаются в клиническую помощь с лечением сопутствующего расстройства. Сопутствующие настроение, тревожность, употребление психоактивных веществ и расстройства личности часто встречаются при НРЛ, что усложняет диагностику и лечение. Наличие сопутствующих расстройств у пациентов с НРЛ связано с более высоким функциональным нарушением и повышенным риском суицида по сравнению с пациентами без сопутствующих расстройств. (См. раздел «Сопутствующие заболевания » выше.)

●**Клинические проявления** — Все люди с НРЛ имеют общие клинические черты: грандиозность, чрезмерную потребность в восхищении, поверхностные и эксплуататорские отношения, отсутствие эмпатии, а также нарушение идентичности, трудности с привязанностью и зависимостью, хроническое чувство пустоты и скуки, а также уязвимость к жизненным переходам. (См. «Основные особенности » выше и «Диагноз » выше.)

●**Оценка **– Оценка пациента с НРЛ требует оценки психологического, межличностного и профессионального функционирования для получения полной картины симптомов, постановки дифференциального диагноза и установления наличия расстройства, особенно у пациентов с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, аффективным заболеванием, тревожностью и/или межличностными или рабочими проблемами. (См. раздел «Оценка » выше.)

● **Диагностические критерии —** критерии Американской психиатрической ассоциации по диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам, пятое издание, пересмотр текста (DSM-5-TR) для НРЛ подвергались широкой критике за чрезмерное значение агрессии, грандиозности, чувства собственного права, эксплуатации других и потребности в восхищении — характеристик части нарциссических личностей, при этом не охватывая другие проявления расстройства. Альтернативные диагностические критерии НРЛ, которые мы предпочитаем, учитывают дополнительные основные черты, включая уязвимую самооценку, чувство неполноценности, пустоту и скуку, а также аффективную реактивность и стресс. (См. выше 'DSM-5-TR' и 'Критерии диагностики альтернативной модели' выше.)

●**Подтипы **– Среди клиницистов и исследователей, обладающих экспертизой в этой области, существует множество подтипов НРЛ, включая грандиозный/явный, высокофункциональный тип и уязвимый/скрытый тип. (См. раздел «Подтипы » выше.)

# ССЫЛКИ

* Калигор Э, Леви КН, Йоманс ФЕ. Нарциссическое расстройство личности: диагностические и клинические вызовы. Am J Psychiatry 2015; 172:415.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е изд., Текст ревизии (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Стинсон Ф.С., Доусон Д.А., Голдштейн Р.Б. и др. Распространённость, корреляции, инвалидность и сопутствующая форма нарциссического расстройства личности DSM-IV: результаты национального эпидемиологического исследования волны 2 по алкоголю и сопутствующим состояниям. J Clin Psychiatry 2008; 69:1033.
* Хасин ДС, Грант БФ. Волны 1 и 2 Национального эпидемиологического исследования по алкоголю и сопутствующим заболеваниям (NESARC): обзор и обзор результатов. Психиатрия Социального Психиатрии Эпидемиолог 2015; 50:1609.
* Леви К.Н., Чаухан П., Кларкин Дж.Ф. и др. Нарциссическая патология: эмпирические подходы. Психиатр Энн, 2009; 39:203.
* Кернберг ОФ. Нарциссическое расстройство личности и дифференциальная диагностика антисоциального поведения. Психиатр Клин Норт Ам, 1989; 12:553.
* Гундерсон Дж.Г., Роннингстам Э. Различие нарциссических и антисоциальных расстройств личности. J Pers Disord 2001; 15:103.
* Торгерсен С., Лигрен С., Ойен П.А. и др. Двойное исследование расстройств личности. Compr Psychiatry 2000; 41:416.
* Blasco-Fontecilla H, Baca-Garcia E, Dervic K и др. Специфические особенности суицидального поведения у пациентов с нарциссическим расстройством личности. J Clin Psychiatry 2009; 70:1583.
* Jang KL, Livesley WJ, Vernon PA, Jackson DN. Наследуемость признаков личностных расстройств: исследование близнецов. Acta Psychiatr Scand 1996; 94:438.
* Ливсли В.Дж., Джанг К.Л., Джексон Д.Н., Вернон Пенсильвания. Генетический и экологический вклад в измерения расстройства личности. Am J Psychiatry 1993; 150:1826.
* Lamm C, Decety J, Singer T. Метааналитические данные общих и отдельных нейронных сетей, связанных с непосредственно переживаемой болью и эмпатией к боли. Neuroimage 2011; 54:2492.
* Fan Y, Wonneberger C, Enzi B и др. Нарциссическое «я» и его психологические и нейронные корреляты: исследовательское исследование fMRI. Psychol Med 2011; 41:1641.
* Шульце Л., Дзёбек И., Ватер А., и др. Аномалии серого вещества у пациентов с нарциссическим расстройством личности. J Psychiatr Res 2013; 47:1363.
* Хортон RS. Воспитание как причина нарциссизма: эмпирическая поддержка психодинамических и социальных теорий обучения. В: Справочник по нарциссизму и нарциссическому расстройству личности, Campbell WK, Miller JD (ред.), Wiley, Hoboken 2011. стр. 181.
* Кохут Х. Восстановление Я, International Universities Press, Мэдисон, 1977.
* Кернберг ОФ. Пограничные состояния и патологический нарциссизм, Джейсон Ааронсон, Нью-Йорк, 1975.
* Фонаги П., Гергели Г., Юрист ЭЛ, Target M. Регуляция аффекта, ментализация и развитие личности, Other Press, Нью-Йорк, 2003.
* Cohen LJ, Tanis T, Bhattacharjee R и др. Существуют ли различия между различными типами детского жестокого обращения и разными типами патологии личности у взрослых? Психиатрия 2014; 215:192.
* Afifi TO, Mather A, Boman J и др. Детские трудности и расстройства личности: результаты национально репрезентативного исследования на основе популяции. J Psychiatr Res 2011; 45:814.
* Хоглунд С. Нарциссические черты, стыд, гнев и гендерные различия у взрослых, подвергшихся эмоционально насильствующей семейной среде. Diss Abstr Int 1997; 57:7.
* Роннингстам Э. За пределами диагностических признаков: совместный исследовательский диагностический процесс измерений и основ нарциссического расстройства личности. Personal Disord 2014; 5:434.
* Баскин-Соммерс А., Круземарк Э., Роннингстам Э. Эмпатия при нарциссическом расстройстве личности: с клинической и эмпирической точки зрения. Personal Disord 2014; 5:323.
* Огродничук Дж.С., Пайпер В.Е., Джойс А.С. и др. Межличностные проблемы, связанные с нарциссизмом среди психиатрических амбулаторных пациентов. J Psychiatr Res 2009; 43:837.
* Lavner JA, Lamkin J, Miller JD и др. Нарциссизм и молодожёны: характеристики партнёра и семейные траектории. Personal Disord 2016; 7:169.
* Зондаг Х.Дж. Нарциссизм и скука: исследование коррелятов явного и скрытого нарциссизма среди голландских студентов. Psychol Rep 2013; 112:563.
* Russ E, Shedler J, Bradley R, Westen D. Уточнение конструкции нарциссического расстройства личности: диагностические критерии и подтипы. Am J Psychiatry 2008; 165:1473.
* Леви К.Н. Подтипы, измерения, уровни и психические состояния при нарциссизме и нарциссическом расстройстве личности. J Clin Psychol 2012; 68:886.
* Кейн Н.М., Пинкус А.Л., Анселл Э.Б. Нарциссизм на перепутье: фенотипическое описание патологического нарциссизма в клинической теории, социальной/личностной психологии и психиатрической диагностике. Clin Psychol Rev. 2008; 28:638.
* Гор ВЛ, Уидигер ТА. Колебания между грандиозным и уязвимым нарциссизмом. Personal Disord 2016; 7:363.
* Пинкус А.Л., Анселл Э.Б., Пиментел К.А. и др. Первоначальное создание и валидация Инвентаря патологического нарциссизма. Psychol Assessment 2009; 21:365.
* Miller JD, Widiger TA, Campbell WK. Нарциссическое расстройство личности и DSM-V. J Abnorm Psychol 2010; 119:640.
* Хайзел М.Дж., Линкс П.С., Конн Д., и др. Нарциссическая личность и уязвимость к суицидальности в позднем возрасте. Психиатрия А.М. Дж. Гериатра, 2007; 15:734.
* Skodol AE, Gunderson JG, Shea MT и др. Совместное исследование лонгитюдных расстройств личности (CLPS): обзор и последствия. J Pers Disord 2005; 19:487.
* Анселл Э.Б., Райт А.Г., Марковиц Дж.С. и др. Факторы риска расстройства личности для попыток суицида в течение 10 лет наблюдения. Personal Disord 2015; 6:161.
* Арсено-Лапьер Г., Ким С., Турецкий Г. Психиатрические диагнозы при 3275 самоубийствах: мета-анализ. BMC Psychiatry 2004; 4:37.
* Гундерсон Дж.Г., Роннингстам Э., Бодкин А. Диагностическое интервью для нарциссических пациентов. Главная психиатрия, 1990; 47:676.
* Роннингстам Э., Гундерсон Дж., Лайонс М. Изменения в патологическом нарциссизме. Am J Psychiatry 1995; 152:253.
* Ватер А, Риттер К, Струнц С и др. Стабильность нарциссического расстройства личности: отслеживание категорических и размерных систем оценки в течение двух лет. Personal Disord 2014; 5:305.
* Пинкус А.Л., Кейн Н.М., Райт А.Г. Нарциссическая грандиозность и нарциссическая уязвимость в психотерапии. Personal Disord 2014; 5:439.
* Стангл Д, Пфоль Б, Циммерман М и др. Структурированное интервью по расстройствам личности DSM-III. Предварительный отчёт. Главная психиатрия 1985; 42:591.
* First MB, Гиббон М, Спитцер RL, и др. Структурированное клиническое интервью по расстройствам личности DSM-IV по оси II (SCID-II), 1-е изд., American Psychiatric Press, Вашингтон, округ Колумбия, 1997.
* Loranger AW. Международный экзамен на расстройство личности (IPDE): DSM-IV и ICD-10, Cambridge University Press, Нью-Йорк, 1999.
* Миллер JD, Кэмпбелл WK, Пилконис PA, Морс JQ. Процедуры оценки нарциссического расстройства личности: сравнение диагностического опросника личности-4 и лучших клинических суждений. Оценка 2008; 15:483.
* Хопвуд С.Дж., Доннеллан М.Б., Акерман Р.А. и др. Валидность шкалы нарциссического расстройства личности Personality Diagnostic Questionnaire-4 для оценки патологической грандиозности. J Pers Assessment 2013; 95:274.
* Раскин Р., Hall CS. Инвентаризация личности нарциссизма: надежность альтернативных форм и дальнейшие доказательства валидности конструкций. J Pers Assess 1981; 45:159.
* Роннингстам Э. Нарциссическое расстройство личности в DSM-V — в поддержку сохранения значимого диагноза. J Pers Disord 2011; 25:248.
* Первая MB. Проблемное предложение по расстройствам личности DSM-5: варианты для плана B. J Clin Psychiatry 2011; 72:1341.
* Skodol AE, Bender DS, Morey LC. Нарциссическое расстройство личности в DSM-5. Personal Disord 2014; 5:422.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), Американская психиатрическая ассоциация, 2013.
* Skodol AE, Мори LC, Бендер DS, Олдхэм JM. Альтернативная модель DSM-5 для расстройств личности: клиническое применение. Am J Psychiatry 2015; 172:606.
* Международная классификация заболеваний, одиннадцатая редакция (МКБ-11). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 2019/2021. Доступно по адресу: https://icd.who.int/browse11 (Дата обращения: 8 октября 2022).Тема 14766 Версия 16.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Narcissistic personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis
Authors:Eve Caligor, MDMark J Petrini, MD Section Editor:Andrew Skodol, MD Deputy Editor:Michael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Narcissistic personality disorder (NPD) is characterized by grandiosity, which may be overt or covert, an urgent need for attention and praise, superficial interpersonal relationships, and a lack of empathy [1].

One of the least studied personality disorders, NPD appears to be prevalent, highly comorbid with other psychiatric disorders, and associated with significant impairment and psychosocial disability. NPD presents several challenges to clinicians. It has a variable presentation. There is disagreement over how to define the boundaries of the disorder, leading to lack of clarity with regard to its diagnostic criteria, epidemiology, and course. NPD is difficult to treat and complicates the treatment of commonly co-occurring disorders.

The epidemiology, pathogenesis, clinical features, course, assessment, and diagnosis of NPD are described here. Treatment of NPD is described elsewhere, as are topics related to other personality disorders.

●(See  "Overview of personality disorders".)

●(See  "Narcissistic personality disorder: Treatment overview".)

●(See  "Borderline personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, course, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Borderline personality disorder: Psychotherapy".)

●(See  "Antisocial personality disorder: Epidemiology, clinical manifestations, course, and diagnosis".)

●(See  "Antisocial personality disorder: Treatment overview".)

●(See  "Personality disorders: Overview of pharmacotherapy".)

●(See  "Dimensional-categorical approach to assessing personality disorder pathology".)

EPIDEMIOLOGY —

The prevalence and sociodemographic features of narcissistic personality disorder (NPD) are poorly defined, in part because of evolving diagnostic criteria.

In studies in the United States and in Europe, the prevalence of NPD in the general population has been estimated as ranging from 0 percent to 6.2 percent. A review of five epidemiologic studies (four in the United States) found a median prevalence of 1.6 percent [2]. In a national survey of 35,000 Americans, the lifetime prevalence rate was 6.2 percent; rates were higher in males compared to females (7.7 versus 4.8 percent). In that survey, NPD was significantly more prevalent among Black males and females and Hispanic females, younger adults, and single adults [3].

In clinical studies of outpatient populations, the rate of NPD has ranged from 1 to 17 percent [3,4]; most studies report higher prevalence among males.

Comorbidities — Co-occurring disorders are common in clinical observations and in epidemiologic surveys of NPD. Among respondents meeting criteria for NPD in the 2004 to 2005 Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, the disorders with the highest rates of comorbidity were [4]:

●49.5 percent for mood disorders

•Major depressive disorder – 20.6 percent

•Bipolar I disorder – 20.1 percent

●54.7 percent for anxiety disorders

●64.2 percent for substance use disorders

●62.9 percent for other personality disorders

•Borderline personality disorder – 37.0 percent

NPD also often co-occurs with antisocial, histrionic, schizotypal, and passive-aggressive personality disorders [5]. Patients with more severe NPD are more likely to have a greater number of co-occurring personality disorders [3]. Comorbidity with antisocial personality disorder has the most profoundly negative impact on prognosis [6,7].

Patients with NPD often come to clinical attention seeking treatment for a co-occurring disorder. Comorbidities can complicate diagnosis and treatment decisions; their presence in patients with NPD has been associated with greater functional impairment and elevated suicide risk compared with patients without co-occurring disorders [8].

The presence of comorbid narcissistic pathology in individuals presenting with substance use disorders, mood disorders, or anxiety disorders, can greatly complicate management and is associated with a worse prognosis compared with patients lacking comorbid narcissistic pathology [9].

PATHOGENESIS —

The pathogenesis of narcissistic personality disorder (NPD) is not known. Most hypotheses invoke a combination of and interaction among genetic, biologic, and psychosocial causes.

Genetic — As with other personality disorders, studies of heritability for NPD are suggestive but inconsistent. Studies of personality disorders overall demonstrate heritability rates above 60 percent, making a significant genetic influence highly likely [10]. NPD has not been assessed in any family or adoption studies, but twin studies suggest heritability varying from 25 percent to 79 percent. A study using a broad definition of NPD (three or more criteria met) found 45 percent concordance in monozygotic twins and 9 percent in dizygotic twins [8]. A study using the Dimensional Assessment of Personality Pathology reported the heritability of narcissism to be 53 percent [11]. The heritability of specific traits (need for adulation, attention seeking, grandiosity, and need for approval) ranged from 37 percent for grandiosity to 50 percent for need for approval.

Biologic — Research relating to biologic factors and NPD is sparse. Brain imaging studies on the neural correlates of empathy have included studies of NPD as well as those of subjects with narcissistic traits [12]. These studies provide preliminary data on neural correlates of the impaired emotional empathy characteristic of individuals with NPD. As examples:

●A functional magnetic resonance imaging (fMRI) study found that subjects with high and low scores on the Narcissistic Inventory questionnaire performed differently when processing emotional faces [13]. The group with high narcissistic scores showed differences in the right anterior insula, a region associated with empathy in previous studies.

●An fMRI study of 17 patients diagnosed with NPD showed structural differences compared with controls in the right anterior insula, the left anterior insula, rostral, and median cingulate cortex, as well as the dorsolateral and medial parts of the prefrontal cortex [14]. These brain regions have been described as broadly overlapping with the neural circuitry commonly implicated in the representation of empathy.

Psychosocial — The empirical literature on parenting and NPD is inconsistent, but overall provides some support for the proposition that parenting styles can contribute to the development of NPD, and that different facets of narcissism may have different psychosocial etiologies [15]. In the absence of empirical data, models of pathogenesis based on clinical experience with NPD patients and observations of parenting have been developed within psychodynamic, attachment, and social learning frameworks [16-18].

These models relate NPD to problems in the development of a sense of self in early life, and increasingly emphasize the role of the child’s genetic predisposition in shaping both the child’s responses to the environment as well as in shaping his or her environment (ie, eliciting particular responses from caregivers). It has been hypothesized that disruptions in the caregiver-child relationship, reflecting parental failure to adequately meet the developmental needs of the child in the setting of the child’s temperamental predispositions, interfere with normal developmental processes. These deficiencies are compounded over time as a result of repeated, pathogenic interactions with caregivers and the child’s resulting expectations and behavior in relation to others.

Theorists have pointed variously to the role of parental over-involvement, overprotectiveness, and overvaluation of the child, often coupled with excessive frustration, parental coldness, aggression, and rejection, as potentially contributory to the development of narcissistic pathology in childhood and NPD later in life.

Though most children who experience trauma do not develop personality disorders, evidence from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions [3,4] shows an overall association between NPD (and other personality disorders) and childhood abuse and neglect [19,20]. Other research supports the association between emotional abuse and NPD, specifically with covert narcissistic traits [21].

CLINICAL MANIFESTATIONS —

Among the personality disorders, narcissistic personality disorder (NPD) is associated with the most variable presentation and the widest range of severity. There is strong agreement among clinicians and researchers with expertise on the subject that there are different subtypes of NPD.

Core features — Despite the variability among presentations, all individuals with NPD share central clinical features. These include grandiosity, which may be overt or covert, need for attention and admiration, superficial interpersonal relationships, and a lack of empathy. Additional features of the disorder have a variable presentation, contributing to disagreement over the disorder’s boundaries and diagnostic criteria [1].

Grandiosity — Individuals with NPD have an exaggerated sense of self-importance, viewing themselves as superior to others and deserving of special treatment. Feelings of superiority are often overt, but may also be covert, hidden behind feelings of inferiority or deficiency. (See 'Subtypes' below.)

Grandiose attitudes, whether overt or covert, and feelings of being exceptional or special, are often complemented by private fantasies of unlimited success, beauty, brilliance, power, or ideal love.

Excessive need for admiration — Individuals with NPD have an excessive need for admiration. They have a constant need to experience themselves as the center of attention, regardless of the setting, perpetually grabbing the limelight and monopolizing social conversations. When attention is not forthcoming, or others receive the attention they feel they themselves deserve, the individuals with NPD are prone to feeling slighted, mistreated, depleted, and enraged.

Superficial and exploitative relationships — NPD is characterized by markedly superficial relationships, based on surface attributes rather than the unique personal qualities of the other. Relationships are valued only to the extent that they are viewed as beneficial, either providing material gain or enhancing self-esteem. As a result, individuals with NPD are often drawn to wealthy, beautiful, or famous people, with the aim of self-enhancement.

Lack of empathy — Individuals with NPD lack the capacity to empathize with the needs of others. Some individuals with NPD may be excessively attuned to the reactions of others, but only if these reactions are perceived as relevant to the self, while others may seem strangely oblivious. In either case, emotional empathy, the ability to “feel with,” or care about the emotional needs or experience of others, even one’s closest loved ones, is severely limited, and may be totally lacking, in NPD [22,23].

Identity disturbance — Underlying the spectrum of NPD presentations is a disturbance of identity formation. In contrast to the flexible and reality-based self-experience that characterizes normal identity formation, or the fragmented, black and white views of self in relation to others that characterize identity formation in borderline personality disorder, in NPD we see a sense of self that is relatively stable, but highly superficial, extremely rigid, and often fragile – a disturbed self-state in which stability depends on maintaining the view that one is exceptional. This grandiose and rigidly inflexible sense of self is easily threatened, sustained only by receiving constant feedback of superiority from the environment, and collapsing when such feedback in unavailable. To maintain the integrity of their self-state, individuals with NPD must retreat from or deny any realities that might challenge their grandiosity.

Attachment and dependence difficulties — In NPD, self-esteem and self-definition are entirely reliant on feedback from the environment. In this circumstance, relationships are “functional” tools to shore up positive self-states and self-definition. Interactions with others remain superficial and need-fulfilling in orientation. Genuine intimacy is avoided insofar as it confronts narcissistic individuals with the recognition that others have desirable attributes that they themselves lack.

Narcissistic relationships have high measured rates of “vindictive and contemptuous behavior,” along with low empathy scores [24]. Results of a study on the effect of narcissistic features in marriages confirm the expected steep decline in marital satisfaction and steep increases in marital problems over time [25].

Chronic emptiness and boredom — Narcissistic patients complain frequently of emptiness, restlessness, and boredom – affective experiences that appear to represent baseline emotional states in NPD. In the setting of narcissistic pathology, emotion regulation mirrors fluctuations in self-states and self-esteem; attention seeking and the admiration of others will lead to positive affect states, but when attention and praise are not available, individuals with NPD quickly become restless and feel depleted, empty, or depressed. The diminished capacity to invest deeply in relationships or in creativity, beyond gratification of narcissistic goals, is a chronic vulnerability to feelings of emptiness and boredom [17,26].

Life transition vulnerabilities — The nature of identity formation in NPD can make it difficult to maintain reality-based personal and professional goals over time. The incremental growth, the deferred gratification, and the compromises required by school, jobs, or relationships can feel intolerable, and patients often withdraw to protect their feelings of specialness. At the same time, narcissistic individuals of any age may convey a sense that time is suspended, as if they exist outside of and are exempt from the passage of years; they may defer careers or relationships in the implicit belief that they are in a perpetual state of youthful potential.

Young adults with pathological narcissism can present with a syndrome of “failure to launch.” These stalled transitions occur as students move from high school to college, or from college to postgraduate training or to careers; young adults may stop attending classes, or not complete job applications or fail to attend interviews at the precise moment these failures will be the most damaging. Realistically pursuing a particular career path or academic degree can be felt as “ordinary,” or as “settling for less,” a perceived limit on the grandiose fantasies by which these individuals have been sustained.

The aging process can be especially challenging for individuals with NPD. Older adult narcissists can become depressed or act out as their function declines in old age and as they feel they are receiving decreased attention from others (often because of their exploitative and superficial relationships); it can be a devastating realization that expectations of uniqueness and specialness have not been met [17].

Subtypes — There is strong empirical and clinical support for two distinct presentations, or subtypes, of NPD, the grandiose or “overt” subtype and the vulnerable or “covert” subtype [27]. The distinction between subtypes depends on whether core narcissistic grandiosity is openly expressed or masked, and whether stability is maintained by outward arrogance and evoked praise, or by hiding grandiose self-states behind feelings of inadequacy and inferiority. There is growing empirical and clinical support for a third, high-functioning subtype of NPD [28,29]. Though with dramatically different presentations and levels of functioning, individuals in all three subtypes suffer from a grandiose and superficial sense of self, poverty of interpersonal relations and intimacy, and deficiencies in empathy described above. (See 'Core features' above.)

High-functioning subtype — The high-functioning, exhibitionistic, autonomous subtype of NPD is relatively adaptive and stable. Individuals in this group may not appear, at first glance, to have a personality disorder at all. They are competitive, arrogant, and have an exaggerated sense of self-importance. While their grandiosity and excessive need for admiration interfere with the ability to obtain sustained gratification from work or personal relationships, they are otherwise able to use their narcissistic traits to succeed. These individuals may act out sexually to bolster self-esteem and obtain needed stimulation, and often complain of boredom.

Mr. A is a 55-year-old married man who presents complaining of marital dissatisfaction. He has a successful academic research career, and is highly competitive inside of work and out; he has an active social life, but he identifies himself in groups as the “alpha” and likes to be the center of attention. Mr. A describes that at the very beginning of his marriage there was a modicum of closeness and an engaged sexual life, but he soon became bored with his wife and lost interest. He has had affairs with a series of women who were not his social and intellectual equals, and whom he supported with housing and funds. He denies that his infidelities have had any impact on his relationship with his wife (“one has nothing to do with the other”), but is chronically troubled by the sense that could he “do better” with someone else.

Grandiose/overt subtype — The grandiose, overt, “thick-skinned” subtype of NPD corresponds closely with description of NPD in the American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). In this group the sense of being exceptional is overt; these individuals appear arrogant, entitled, and demonstrate little observable anxiety. Socially, they are extraverted and attention seeking, and can be superficially charming and socially adept, but struggle with closeness and feelings of dependency. Interpersonally, they are exploitative, lack true empathy, and use their understanding of other’s needs for their own self-advancement. Individuals in this group can be aggressive or intimidating, especially when threatened.

Ms. B is a 29-year-old single woman with a history of opiate and marijuana use, currently unemployed. She presented to her local urgent care clinic for back pain not responsive to conventional analgesics and requesting oxycodone (“nothing else works!”). She was flattering and flirtatious with the resident physician who took her history and examined her; when he explained that he would have to speak with her primary care physician before writing a prescription for a narcotic, Ms. B began to insult and bully him. The resident spoke with Ms. B’s sister, whose contact information Ms. B provided. The sister explained that the patient was estranged from the family because she had financially exploited her siblings and her parents. Since being fired one year earlier from a remunerative job in residential real estate, she had been unable to find employment meeting her lofty expectations for herself, preferring instead to live off money from her father, and she had secretly opened a credit card in her mother’s name and incurred a large debt.

Vulnerable/covert subtype — Individuals presenting with the vulnerable, covert, “thin-skinned” subtype of NPD are openly anxious and in distress, and are often interpersonally and occupationally impoverished. In this group, the grandiosity and sense of being exceptional that characterize NPD are superficially masked, cloaked in overt feelings of deficiency. These individuals suffer from chronic feelings of inferiority and inadequacy, are preoccupied with evaluating themselves in relation to others, and are extraordinarily self-absorbed. Socially they appear inhibited, shy, withdrawn, and hypersensitive to criticism (“thin-skinned”). This surface presentation masks more commonplace features of narcissism: they are privately absorbed with envying and devaluing others, and frequently withdraw from life’s challenges to protect their hidden grandiosity and entitlement. They often harbor fantasies that they will “eventually” triumph, or that they are special, unique, but fragile, and so sequester themselves from a world for which they feel contempt. In adolescents, a common feature of vulnerable narcissism is a “failure to launch.”

Mr. C is a 33-year-old single man with a history of Crohn disease who presented to an outpatient mental health clinic for treatment of chronic mild depression and social phobia. Immediately after college he began a career-level job, but quit when he was passed over for advancement. Since that time, he has held a series of low-level jobs that “have not worked out,” and he currently works part-time stocking shelves at a local pharmacy. At his assessment at the clinic he describes his mood as “depressed…forever.” He has no friends or romantic attachments, no hobbies or passions, and regularly tells his family that he is bored and that “life is not worth living.” He avoids his Crohn medication when he gets depressed and eats foods that trigger his symptoms; he has had multiple hospitalizations for bleeding and abdominal pain. He tells his interviewer he feels he is inadequate and a failure, but also that he resents others’ advantages and success. He blames his failures on people who don’t recognize all he has to offer. He fantasizes that his employer will finally recognize his special talents and promote him to a senior managerial position; at other times, he imagines humiliating his boss with a display of superior knowledge.

Many individuals with NPD fluctuate between grandiose and vulnerable states [30]. Because these individuals are characteristically rigid and adapt poorly, changes in external circumstances can lead to extreme shifts in mood and level of functioning. The grandiose narcissist may feel helpless and victimized, his grandiosity deflated, when served with divorce papers; for example, it would be typical that he reconstitute with the restored conviction that the partner is unworthy, with no sense of his own role in the conflict. A successful venture may induce a brief period of exalted confidence and grandiosity in the vulnerable, withdrawn narcissist, which then may crumble as they are confronted with increased responsibilities and expectations.

Suicide — NPD is a significant risk factor for completed suicide, for suicide attempts, and for suicide attempts of high lethality. The vulnerable subtype of NPD appears to be most strongly linked with suicide attempts and with nonsuicidal self-injury [31]. This observation is consistent with the much stronger association between vulnerable narcissism and psychological distress, negative affect, depression, and anxiety [32].

As examples, research findings of associations between NPD and suicidality include:

●In a study of 25 patients, narcissistic traits were associated with increased risk of parasuicidal behavior and suicide attempts [31].

●In a retrospective analysis of 538 depressed geriatric patients, NPD and narcissistic traits predicted higher rates of suicidal ideation and behavior independent of severity of depression [33].

●A study of 254 suicide attempters with personality disorders and comorbid axis I disorders found that a diagnosis of NPD predicted less impulsive, but higher lethality attempts compared with other personality disorders [9].

●Analysis of data from a 10-year longitudinal study of 431 patients with two or more comorbid personality disorders found that a diagnosis of NPD increased the risk of ever attempting suicide and predicted multiple suicide attempts [34,35].

Clinical features of suicidality in patients with NPD include:

●The grandiosity and hostility of patients with NPD can mask depressed mood and hopelessness. Clinicians should remain vigilant even in the absence of typical warning signs and should have a low threshold for assessing suicidal thoughts, plans, and intents. Life changes or losses may have a greater and more persistent negative impact in narcissistic patients than in patients with other personality disorders.

●Substance use is an independent and additive suicide risk [36]. Since it occurs at high rates in patients with NPD, drug and alcohol use should be monitored and aggressively treated.

●Old age likely increases suicide risk for narcissistic patients [33].

●Comorbid borderline personality disorder can increase impulsivity and compound risk; in these cases, referring patients for appropriate treatment may be an urgent intervention. (See  "Borderline personality disorder: Psychotherapy".)

The pattern of multiple suicide attempts and of higher lethality attempts is particularly significant because NPD patients have more fragile attachments, with unstable treatment alliances, high levels of treatment resistance, and high rates of treatment dropout. (See  "Overview of the therapeutic relationship in psychiatric practice" and  "Approaches to the therapeutic relationship in patients with personality disorders".)

These features can leave suicidal patients with NPD beyond the reach of personal or professional support or interventions. There are no evidence-based strategies for the management of suicidality specifically in narcissistic patients, and there are no empirical data for the narcissistic features that most associate with suicides and suicide attempts. Management of suicidal patients is discussed separately. (See  "Narcissistic personality disorder: Treatment overview" and  "Suicidal ideation and behavior in adults".)

COURSE —

The paucity of research data makes the course of narcissistic personality disorder (NPD) difficult to assess. Much of the literature and our clinical experience suggest that narcissistic features persist over time; these patients appear to be resistant to treatment and to change. Some research, however, suggests that aspects of NPD may remit:

●A three-year prospective longitudinal study of 20 patients with NPD, each receiving treatment or supportive care, found that approximately half the patients achieved diagnostic remission, with significant decrease in the overall level of pathological narcissism [37]. Of the 33 individual characteristics assessed, superiority and devaluation/contempt had the most significant decrease; invulnerability, entitlement, exploitativeness, and meaninglessness also declined [38].

●A follow-up diagnostic assessment of 40 patients who were diagnosed with NPD two years earlier reported a two-year remission rate for NPD of 52.5 percent [39]. The clinical relevance of symptom-change and “diagnostic remission” is not clear. Patients may drop below the threshold criteria for NPD but still have distress and significant impairment because of remaining personality deficits.

ASSESSMENT —

A diagnostic evaluation of a patient with possible narcissistic personality disorder (NPD) requires a thorough symptom picture and assessment of psychological, interpersonal, and vocational functioning. Given the range of NPD phenotypes, the evaluation should include history from family, friends, and from past treatments, along with assessment of:

●Personality functioning

●Quality and stability of relationships

●Capacity for intimacy and for empathy

●Ability to pursue long-term goals

●Stable sense of self

Since narcissistic patients struggle with feelings of dependency and find attachment difficult, the patient’s experience of past treatments should be explored as useful diagnostic and prognostic data. NPD has high treatment drop-out rates (above 60 percent in some studies) [40], and a series of failed therapies and poor attachments (grossly devalued or highly idealized) suggests a poor prognosis, especially if accompanied by antisocial traits [7]. Patients should be assessed for comorbid mental disorders that can complicate treatment, and a detailed substance history is essential. (See 'Comorbidities' above.)

In the clinical interview, focusing on the patient’s descriptions of significant others can be particularly helpful in diagnosing NPD. These descriptions are characteristically derogating or, alternatively, colored by idealization. Most striking, however, is the markedly superficial and vague, shadowy quality of the narcissistic individual’s experience of others. In contrast, the narcissistic individual’s sense of him- or herself may be more intact and nuanced, albeit colored by grandiosity and self-deprecation.

The patient should be assessed for vulnerable as well as grandiose forms of narcissistic pathology. Although grandiose presentations may be more obvious and may seem more overtly pathological, vulnerable forms of NPD are easy to miss and can be equally debilitating and clinically challenging.

Assess carefully for pathology of moral functioning (dishonesty, exploitation) as well as frank antisocial features.

Assessment instruments — Given the variable clinical features that characterize NPD and the sometimes-subtle presentation of higher functioning narcissistic pathology, a systematic interview by an experienced clinician may be the most reliable way to diagnose NPD. There are a variety of structured instruments for assessing NPD. While some have demonstrated reliability and have been used in research [31,41-46], none have been used routinely in clinical care, diagnostically or to track clinical change over time.

DIAGNOSIS

Diagnostic criteria — DSM-5-TR criteria for narcissistic personality disorder (NPD) [2] have been widely criticized for overemphasizing aggression, grandiosity, entitlement, exploitation of others, and need for admiration (characteristics of a subset of narcissistic individuals), while failing to cover other core psychological features of the disorder, including vulnerable self-esteem, feelings of inferiority, emptiness and boredom, and affective reactivity and distress [47,48]. In this view, the DSM-5-TR criteria describe a highly disturbed and aggressive subset of the NPD population, corresponding quite closely to the grandiose subtype, while failing to cover vulnerable and high-functioning NPD subtypes (see 'Grandiose/overt subtype' above). These shortcomings were addressed through the development of an alternative model and diagnostic criteria for NPD, which we favor for clinical use over the DSM-5-TR criteria. (See 'DSM-5-TR' below and 'Alternative-model diagnostic criteria' below.)

DSM-5-TR — DSM-5-TR diagnostic criteria for the disorder include [2]:

●A. A pervasive pattern of grandiosity (in fantasy or behavior), need for admiration, and lack of empathy, beginning by early adulthood and present in a variety of contexts, as indicated by five (or more) of the following:

•1. Has a grandiose sense of self-importance (eg, exaggerates achievements and talents, expects to be recognized as superior without commensurate achievements).

•2. Is preoccupied with fantasies of unlimited success, power, brilliance, beauty, or ideal love.

•3. Believes that he or she is “special” and unique and can only be understood by or should associate with, other special or high-status people (or institutions).

•4. Requires excessive admiration.

•5. Has a sense of entitlement (ie, unreasonable expectation of especially favorable treatment or automatic compliance with his or her expectations).

•6. Is interpersonally exploitative (ie, takes advantage of others to achieve his or her own ends).

•7. Lacks empathy: is unwilling to recognize or identify with the feelings and needs of others.

•8. Is often envious of others or believes that others are envious of him or her.

•9. Shows arrogant, haughty behaviors and attitudes.

Alternative-model diagnostic criteria — In the American Psychiatric Association’s development of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5)*, *the* *work group responsible for the personality disorders proposed the alternative-model diagnostic criteria for NPD. These criteria added problems with self-functioning (ie, identity and self-direction) and interpersonal functioning (ie, empathy and intimacy) to pathological traits highly characteristic of the disorder.

The alternative-model diagnostic criteria for NPD include:

●A. Moderate or greater impairment in personality functioning, manifested by characteristic difficulties in two or more of the following four areas:

•1. Identity – Excessive reference to others for self-definition and self-esteem regulation; exaggerated self-appraisal inflated or deflated, or vacillating between extremes; emotional regulation mirrors fluctuations in self-esteem.

•2. Self-direction – Goal setting based on gaining approval from others; personal standards unreasonably high to see oneself as exceptional, or too low based on a sense of entitlement; often unaware of own motivations.

•3. Empathy – Impaired ability to recognize or identify with the feelings and needs of others; excessively attuned to reactions of others, but only if perceived as relevant to self; over- or underestimate of own effect on others.

•4. Intimacy – Relationships largely superficial and exist to serve self-esteem regulation; mutuality constrained by little genuine interest in others’ experiences and predominance of a need for personal gain.

●B. Both of the following pathological personality traits:

•1. Grandiosity (an aspect of antagonism) – Feelings of entitlement, either overt or covert; self-centeredness; firmly holding to the belief that one is better than others; condescension toward others.

•2. Attention seeking (an aspect of antagonism) – Excessive attempts to attract and be the focus of the attention of others; admiration seeking.

Trait “specifiers” are used to identify NPD subtypes: Trait specifiers can be used to record additional personality features that may be present but are not required for the diagnosis. Other traits of antagonism (eg, manipulativeness, deceitfulness, callousness) can be used to describe a more severe form of NPD characterized by extremely high levels of aggression in conjunction with antisocial features (eg, “malignant narcissism”). Traits of negative affectivity (eg, depressivity, anxiousness) can be specified to record more vulnerable presentations.

The level of personality functioning, ranging from moderate to severe level of impairment, can also be specified.

Subtypes

●High functioning (see 'High-functioning subtype' above)

●Grandiose, overt (see 'Grandiose/overt subtype' above)

●Vulnerable/covert (see 'Vulnerable/covert subtype' above)

The alternative criteria were not ultimately adopted for the DSM-5 [49], which retained the NPD criteria from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV); however, they were included in section III of the DSM-5, “Emerging Measures and Models” [50,51].

In our opinion, the alternative criteria for NPD have several advantages over the DSM-5-TR criteria: coverage of all of the identified subtypes, inclusion of the many patients diagnosed with NPD in clinical practice who do not meet DSM-5-TR criteria, and inclusion of the individual’s psychological experience and functioning in characterizing the disorder, in contrast to the DSM-5-TR’s dominant focus on observable clinical features and patterns of behavior.

ICD-11 — With the transition from the World Health Organization Classification of Diseases, 10th Revision (ICD-10) to the 11th Revision (ICD-11), the ICD has abandoned all categorical definitions of personality disorders, focusing instead on global and shared features that apply to **all** personality disorders. In the ICD-11, personality disorder diagnosis is based on evaluation of:

●Degree and pervasiveness of disturbances in functioning of the self

●Degree and pervasiveness of interpersonal dysfunction

●Pervasiveness, chronicity and severity of cognitive, emotional, and behavioral manifestations of dysfunction

●The extent to which dysfunction is associated with psychosocial impairment and distress

Degree of dysfunction is characterized as mild (mild personality disorder), moderate (moderate personality disorder) or severe (severe personality disorder). Trait domain specifiers may be added to describe specific features of a patient’s clinical presentation. The emphasis on self and interpersonal functioning in ICD-11 is similar to the approach adopted for the DSM-5 Alternative Model for Personality Disorders. In contrast to the SCID-5-AMPD, ICD-11 does not provide specific diagnostic criteria for any personality disorder, including NPD [52], with one exception. ICD-11 includes a “borderline” specifier, which consists of the diagnostic criteria for borderline personality disorder from DSM-5-TR.

Differential diagnosis — While the diagnosis of NPD can be difficult to distinguish from other psychiatric illnesses, a careful assessment of personality functioning across time, coupled with careful evaluation of patients’ sense of self and their interpersonal functioning, can often make the diagnosis clear. The differential diagnosis for NPD includes mood disorders, substance use and substance-induced disorders, as well as other personality disorders.

●**Bipolar disorder** – The aggression and grandiosity of narcissistic patients can mimic hypomanic or manic states, but typically manic patients do not urgently seek out the admiration of others, or systematically devalue them. Bipolar disorder is cyclic illness, and mania and hypomania occur in discrete episodes that, by definition, feel distinctly different from nonmanic states to the patient and to others; the rigid grandiosity of NPD is typically more a chronic, stable psychopathology. (See  "Bipolar disorder in adults: Assessment and diagnosis".)

●**Major depressive disorder, persistent depressive disorder** – The mood and behavior of the covert, withdrawn, envious narcissist can mimic the classic symptoms of major depressive disorder but are primarily characterologic; in clinical experience, treatment refractory depression can often be NPD that has been overlooked. The lack of empathy and superficiality of relationships in NPD are not typically features of major depressive disorder or other mood disorders, and their presence helps clarify diagnosis and direct treatment. (See  "Approach to the adult patient with suspected depression".)

●**Generalized anxiety disorder** – Anxiety is a pervasive experience underlying all personality disorders, though the grandiosity of NPD can mask it. A careful inventory of anxiety features, history, and treatment response, as well as longitudinal character assessment in professional and personal life, can help distinguish generalized anxiety disorder from the disturbed, anxious, states of personality disorders. (See  "Generalized anxiety disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis".)

●**Substance use disorder, substance-induced disorders** – Chronic intoxication can transiently mimic narcissistic grandiosity and indifference, though it is typically more erratic and unstable. More commonly, the pressure of substance dependence can drive patients to a pattern of “functional,” exploitative interpersonal relationships in which they become self-focused and lack empathy; they can on brief assessment appear narcissistic or even antisocial. A thorough substance history can usually differentiate between the exploitative substance user and the grandiose indifference of the narcissist. As always, it is necessary to make definitive diagnoses during stable sobriety. (See  "Substance use disorders: Clinical assessment".)

●**Personality disorders** – Histrionic, borderline, and antisocial are the most common personality disorders in the differential diagnosis for NPD. Generally the pervasive grandiosity and need for admiration in narcissistic patients are the most distinguishing features. (See  "Overview of personality disorders".)

•**Histrionic personality disorder (HPD)** – HPD and NPD are both characterized by seeking the approval of others and the need to be the center of attention. In contrast to NPD, HPD is associated with a greater capacity for interpersonal relationships and dependence, a greater capacity for emotional expression, and less devaluation of others. NPD is associated with a greater tendency to exaggerate successes and to take excessive pride in achievements than is characteristic of HPD.

•**Borderline personality disorder (BPD)** – BPD and NPD share common features, including superficiality in the experience of others in relationships colored by idealization and devaluation. However, the sense of self in NPD is relatively stable and well elaborated, in contrast to the markedly unstable, fragmented, and contradictory self-image characteristic of BPD.

The differential between the relatively specific self-description and markedly vague description of significant others that is characteristic of individuals with NPD, can help differentiate NPD from borderline personality disorder. In borderline personality disorder, descriptions of both self and significant others tend to be comparably distorted – black and white, poorly differentiated, intense, and chaotic.

The impulsivity, self-injury, and fears of abandonment central to the BPD diagnosis are not typically associated with NPD. (See  "Borderline personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, course, assessment, and diagnosis".)

•**Antisocial personality disorder (ASPD)** – ASPD and NPD are both characterized by superficial, exploitative relationships, and a marked lack of empathy. ASPD can be differentiated from even the most extreme version of narcissism (“malignant narcissism”) by the total lack of moral functioning or of loyalty that might transcend personal need or gain. NPD is typically not associated with childhood conduct disorder, a frequent prodrome of ASPD [6,7]. (See  "Antisocial personality disorder: Epidemiology, clinical manifestations, course, and diagnosis".)

Because antisocial traits are common in NPD, especially as pathology becomes more severe, in any patient for whom NPD is in the differential diagnosis, assess carefully for pathology of moral functioning (dishonesty, exploitation) as well as frank antisocial features.

All of the above diagnoses can also be comorbid with NPD, complicating diagnosis, and worsening prognosis; in addition, patients with other personality disorders, as well as those with affective illness, chronic psychotic illness, substance-related disorders and anxiety disorders may present with narcissistic traits in the absence of NPD.

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Personality disorders".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Narcissistic personality disorder (NPD)** – Among the personality disorders, NPD has the most variable presentation and the widest range of severity, contributing to disagreement over the disorder’s boundaries and diagnostic criteria. (See 'Introduction' above and 'Diagnosis' above.)

●**Epidemiology** – The prevalence and sociodemographic features of NPD are poorly defined, in part because of evolving criteria for diagnosis. The prevalence of NPD in the United States and Europe has been estimated in the general population as ranging from 0 to 6.2 percent. (See 'Epidemiology' above.)

●**Comorbidities **– Patients with NPD often come to clinical attention seeking treatment for a co-occurring disorder. Co-occurring mood, anxiety, substance-use, and personality disorders are all common in NPD, complicating diagnosis and treatment. The presence of comorbid disorders in patients with NPD has been associated with greater functional impairment and elevated suicide risk compared with patients without co-occurring disorders. (See 'Comorbidities' above.)

●**Clinical manifestations** – All individuals with NPD share central clinical features: grandiosity excessive need for admiration, superficial and exploitative relationships, and lack of empathy as well as identity disturbance, difficulty with attachment and dependency, chronic feelings of emptiness and boredom, and vulnerability to life transitions. (See 'Core features' above and 'Diagnosis' above.)

●**Assessment **– Evaluation of a patient who may have NPD requires an assessment of psychological, interpersonal, and vocational functioning to obtain a thorough symptom picture, make a differential diagnosis, and establish the presence of the disorder, especially in patients who present with substance use disorder, affective illness, anxiety, and/or interpersonal or work related problems. (See 'Assessment' above.)

●**Diagnostic criteria –** The American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) criteria for NPD have been widely criticized for overemphasizing aggression, grandiosity, entitlement, exploitation of others, and need for admiration, characteristics of a subset of narcissistic individuals, while failing to cover other presentations of the disorder. Alternative diagnostic criteria for NPD, which we favor, account for additional core features, including vulnerable self-esteem, feelings of inferiority, emptiness and boredom, and affective reactivity and distress. (See 'DSM-5-TR' above and 'Alternative-model diagnostic criteria' above.)

●**Subtypes **– There is strong agreement among clinicians and researchers with expertise on the subject that there are different subtypes of NPD including the grandiose/overt type as well as the high functioning type, and the vulnerable/covert type. (See 'Subtypes' above.)

# REFERENCES

* Caligor E, Levy KN, Yeomans FE. Narcissistic personality disorder: diagnostic and clinical challenges. Am J Psychiatry 2015; 172:415.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* Stinson FS, Dawson DA, Goldstein RB, et al. Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV narcissistic personality disorder: results from the wave 2 national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. J Clin Psychiatry 2008; 69:1033.
* Hasin DS, Grant BF. The National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) Waves 1 and 2: review and summary of findings. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2015; 50:1609.
* Levy KN, Chauhan P, Clarkin JF, et al. Narcissistic pathology: empirical approaches. Psychiatr Ann 2009; 39:203.
* Kernberg OF. The narcissistic personality disorder and the differential diagnosis of antisocial behavior. Psychiatr Clin North Am 1989; 12:553.
* Gunderson JG, Ronningstam E. Differentiating narcissistic and antisocial personality disorders. J Pers Disord 2001; 15:103.
* Torgersen S, Lygren S, Oien PA, et al. A twin study of personality disorders. Compr Psychiatry 2000; 41:416.
* Blasco-Fontecilla H, Baca-Garcia E, Dervic K, et al. Specific features of suicidal behavior in patients with narcissistic personality disorder. J Clin Psychiatry 2009; 70:1583.
* Jang KL, Livesley WJ, Vernon PA, Jackson DN. Heritability of personality disorder traits: a twin study. Acta Psychiatr Scand 1996; 94:438.
* Livesley WJ, Jang KL, Jackson DN, Vernon PA. Genetic and environmental contributions to dimensions of personality disorder. Am J Psychiatry 1993; 150:1826.
* Lamm C, Decety J, Singer T. Meta-analytic evidence for common and distinct neural networks associated with directly experienced pain and empathy for pain. Neuroimage 2011; 54:2492.
* Fan Y, Wonneberger C, Enzi B, et al. The narcissistic self and its psychological and neural correlates: an exploratory fMRI study. Psychol Med 2011; 41:1641.
* Schulze L, Dziobek I, Vater A, et al. Gray matter abnormalities in patients with narcissistic personality disorder. J Psychiatr Res 2013; 47:1363.
* Horton RS. Parenting as a cause of narcissism: Empirical Support for Psychodynamic and Social Learning Theories. In: The Handbook of Narcissism and Narcissistic Personality Disorder, Campbell WK, Miller JD (Eds), Wiley, Hoboken 2011. p.181.
* Kohut H. The Restoration of Self, International Universities Press, Madison 1977.
* Kernberg OF. Borderline Conditions and Pathological Narcissism, Jason Aaronson, New York 1975.
* Fonagy P, Gergely G, Jurist EL, Target M. Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self, Other Press, New York 2003.
* Cohen LJ, Tanis T, Bhattacharjee R, et al. Are there differential relationships between different types of childhood maltreatment and different types of adult personality pathology? Psychiatry Res 2014; 215:192.
* Afifi TO, Mather A, Boman J, et al. Childhood adversity and personality disorders: results from a nationally representative population-based study. J Psychiatr Res 2011; 45:814.
* Hoglund C. Narcissistic features, shame, anger and gender differences in adults exposed to emotionally abusive family environments. Diss Abstr Int 1997; 57:7.
* Ronningstam E. Beyond the diagnostic traits: a collaborative exploratory diagnostic process for dimensions and underpinnings of narcissistic personality disorder. Personal Disord 2014; 5:434.
* Baskin-Sommers A, Krusemark E, Ronningstam E. Empathy in narcissistic personality disorder: from clinical and empirical perspectives. Personal Disord 2014; 5:323.
* Ogrodniczuk JS, Piper WE, Joyce AS, et al. Interpersonal problems associated with narcissism among psychiatric outpatients. J Psychiatr Res 2009; 43:837.
* Lavner JA, Lamkin J, Miller JD, et al. Narcissism and newlywed marriage: Partner characteristics and marital trajectories. Personal Disord 2016; 7:169.
* Zondag HJ. Narcissism and boredom revisited: an exploration of correlates of overt and covert narcissism among Dutch university students. Psychol Rep 2013; 112:563.
* Russ E, Shedler J, Bradley R, Westen D. Refining the construct of narcissistic personality disorder: diagnostic criteria and subtypes. Am J Psychiatry 2008; 165:1473.
* Levy KN. Subtypes, dimensions, levels, and mental states in narcissism and narcissistic personality disorder. J Clin Psychol 2012; 68:886.
* Cain NM, Pincus AL, Ansell EB. Narcissism at the crossroads: phenotypic description of pathological narcissism across clinical theory, social/personality psychology, and psychiatric diagnosis. Clin Psychol Rev 2008; 28:638.
* Gore WL, Widiger TA. Fluctuation between grandiose and vulnerable narcissism. Personal Disord 2016; 7:363.
* Pincus AL, Ansell EB, Pimentel CA, et al. Initial construction and validation of the Pathological Narcissism Inventory. Psychol Assess 2009; 21:365.
* Miller JD, Widiger TA, Campbell WK. Narcissistic personality disorder and the DSM-V. J Abnorm Psychol 2010; 119:640.
* Heisel MJ, Links PS, Conn D, et al. Narcissistic personality and vulnerability to late-life suicidality. Am J Geriatr Psychiatry 2007; 15:734.
* Skodol AE, Gunderson JG, Shea MT, et al. The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS): overview and implications. J Pers Disord 2005; 19:487.
* Ansell EB, Wright AG, Markowitz JC, et al. Personality disorder risk factors for suicide attempts over 10 years of follow-up. Personal Disord 2015; 6:161.
* Arsenault-Lapierre G, Kim C, Turecki G. Psychiatric diagnoses in 3275 suicides: a meta-analysis. BMC Psychiatry 2004; 4:37.
* Gunderson JG, Ronningstam E, Bodkin A. The diagnostic interview for narcissistic patients. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:676.
* Ronningstam E, Gunderson J, Lyons M. Changes in pathological narcissism. Am J Psychiatry 1995; 152:253.
* Vater A, Ritter K, Strunz S, et al. Stability of narcissistic personality disorder: tracking categorical and dimensional rating systems over a two-year period. Personal Disord 2014; 5:305.
* Pincus AL, Cain NM, Wright AG. Narcissistic grandiosity and narcissistic vulnerability in psychotherapy. Personal Disord 2014; 5:439.
* Stangl D, Pfohl B, Zimmerman M, et al. A structured interview for the DSM-III personality disorders. A preliminary report. Arch Gen Psychiatry 1985; 42:591.
* First MB, Gibbon M, Spitzer RL, et al. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II), 1st ed, American Psychiatric Press, Washington DC 1997.
* Loranger AW. International Personality Disorder Examination (IPDE): DSM-IV and ICD-10 Modules, Cambridge University Press, New York 1999.
* Miller JD, Campbell WK, Pilkonis PA, Morse JQ. Assessment procedures for narcissistic personality disorder: a comparison of the personality diagnostic questionnaire-4 and best-estimate clinical judgments. Assessment 2008; 15:483.
* Hopwood CJ, Donnellan MB, Ackerman RA, et al. The validity of the Personality Diagnostic Questionnaire-4 Narcissistic Personality Disorder scale for assessing pathological grandiosity. J Pers Assess 2013; 95:274.
* Raskin R, Hall CS. The Narcissistic Personality Inventory: alternative form reliability and further evidence of construct validity. J Pers Assess 1981; 45:159.
* Ronningstam E. Narcissistic personality disorder in DSM-V--in support of retaining a significant diagnosis. J Pers Disord 2011; 25:248.
* First MB. The problematic DSM-5 personality disorders proposal: options for plan B. J Clin Psychiatry 2011; 72:1341.
* Skodol AE, Bender DS, Morey LC. Narcissistic personality disorder in DSM-5. Personal Disord 2014; 5:422.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, 2013.
* Skodol AE, Morey LC, Bender DS, Oldham JM. The alternative DSM-5 model for personality disorders: A clinical application. Am J Psychiatry 2015; 172:606.
* International Classification of Diseases, Eleventh Revision (ICD-11). World Health Organization (WHO) 2019/2021. Available at: https://icd.who.int/browse11 (Accessed on October 08, 2022).Topic 14766 Version 16.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🎭 Расстройства личности]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Пограничное расстройство личности (Памятка)]]

  - [[Антисоциальное расстройство личности — эпидемиология, клинические про]]